委托人姓名：_____________________
受托人姓名：_____________________性别：___
身份证号码：_____________________
工作单位：_____________________
电话：_____________________
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十的规定，现委托在我与一案中，作为我的委托代理人。
委托权限如下：
代理人的代理权限为特别授权代理，即代理人有权代为承认、变更、放弃诉讼请求、进行调解、和解等。
代理人：______（签字）
法定代表人：______（盖章）
20______年___月___日